医保基金结算正在迎来全面提速。按照国家医保局最新发布的时间表，今年底前全国所有地区均需开展即时结算，明年底前将覆盖全国八成以上的定点医疗机构金风资本，这一举措将有助于改善医疗机构的现金流状况。
16日下午，国家医保局发布《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》（下称“通知”）要求全面推进即时结算改革，还明确提出，国家医保局将对未按要求推进即时结算改革的统筹地区进行督促、约谈，并视情况纳入医保基金飞检范围。
通知要求聚焦扩大即时结算改革统筹地区覆盖面、即时结算基金范围和定点医药机构范围要求，具体目标是，2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算，2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。
结算资金覆盖职工医保基金（含生育保险）和城乡居民医保基金，有条件的地方可探索将大病保险资金、医疗救助基金等纳入即时结算范围；结算资金覆盖普通门诊、门诊慢特病、住院、生育和药店购药等医药费用；可逐步探索将异地就医费用纳入即时结算范围。
在医疗机构范围方面，医保部门将推进二级及以上定点医疗机构应纳尽纳，鼓励一级及未定级定点医疗机构纳入即时结算范围。同时还将符合条件的定点零售药店逐步纳入即时结算机构范围。
即时结算是医保结算方式的重大改变。长期以来金风资本，“回款慢”是医药领域的老大难问题。由于医保基金对医疗机构结算采用“后付制”，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要40天至60天才能到医院账户上
即使结算改革通过大幅压缩结算周期，提高资金拨付频次和效率，让有限的医保资金更快更准更及时更充分地赋能医疗机构，缓解部分医疗机构因制度和扩张式发展等原因所引发的现金流压力。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇对第一财经记者表示，在传统结算模式下，医疗机构垫付资金压力大，从费用发生到资金到账时间长，即时结算可缩短回款周期，缓解资金压力。医疗机构资金流转顺畅，有更多资金投入到设备更新、人才培育等方面，为患者提供更优质的就医体验。
今年2月，国家医保局启动了医保基金即时结算试点，并在过去的8个月间在全国范围内快速推开。7月末，国家医疗保障局办公室印发《基本医保基金即时结算经办规程（试行）》，通过优化医保基金结算清单上传、智能审核等流程，压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限，提高即时结算效率。
通知提出，推进医保基金即时结算改革，有助于进一步优化医保基金结算运行管理机制，提高结算效率，持续赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。当前即时结算改革在覆盖面、机制建设、基础管理等方面还有很大的提升空间。
通知要求规范资金拨付机制，要求定点医药机构原则上在次月10日前申报医药费用，医保部门自申报截止次日起20个工作日内完成拨付，并力争在次月底前拨付到位。同时，通过智能审核全覆盖、人工抽审、月度抵扣违规费用等方式强化审核把关，并将即时结算纳入协议管理、内控管理与风险预警体系，以防范基金安全风险。
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郭晋晖
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